ทบทวนทฤษฎีระบบจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ : สร้างความเป็นธรรมในสังคมโดย ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์ สถาบันแรงงานศึกษา Email : thichaluck@hotmail.com 05 .. 50 เครือมติชน เกิด แก่ เจ็บ ตาย เป็นวัฏสงสาร กรณีเจ็บป่วยและสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาจึงเป็นเรื่องที่อารยประเทศที่มีระบบประกันสังคม และมีระบบประกันสุขภาพ ใช้เป็นแนวทางในการให้ความคุ้มครองหรือเป็นสวัสดิการให้แก่ประชากร และเพื่อให้เข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้โดยถ้วนหน้า ค่ารักษาพยาบาลจะต้องไม่แพงเกินเหตุ มีกำไรพอสมควร (เป็นธุรกิจคุณธรรมสูง) ในบางประเทศ เช่น ประเทศญี่ปุ่น โรงพยาบาลจะมีโครงสร้างเป็นองค์กรไม่แสวงกำไร (Non Profit Organization) มีรายได้พอเลี้ยงตนจากเงินค่ารักษาพยาบาลซึ่งมาจากระบบประกันสุขภาพ ที่มีหลากหลายโครงการให้ประชาชนมีโอกาสเลือก หรือต้องเลือกเข้าระบบประกันสุขภาพบังคับตามที่รัฐกำหนด เป็นระบบประกันสุขภาพที่ครอบคลุมทุกตัวบุคคล (Universal coverage) ในสหรัฐอเมริกา ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนก็เป็นหนึ่งในประเด็นสำคัญที่พรรคการเมืองต่างแข่งขันกันกำหนดนโยบาย เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่มีแนวโน้มพุ่งสูงขึ้นตลอดเวลา สวนทางกับวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีตลอดจนความรู้ของมนุษย์ที่มีมากขึ้น มนุษย์น่าจะรักษาสุขภาพของตนเองมิให้เจ็บป่วยได้มากขึ้น แต่สถานการณ์และข้อเท็จจริงกลับตรงกันข้าม เพราะประชากรโลกกลับป่วยเป็นโรคที่รุนแรงหรือเรื้อรังมากขึ้น ใช้เงินค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น เป็นสถานการณ์ที่เป็นเช่นเดียวกันทั่วโลก ไม่เว้นประเทศไทย การที่ประเทศไทยใช้ระบบเหมาจ่าย (Capitation System) เป็นหลักในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์นั้น ทางทฤษฎีถือว่าเป็นระบบที่สามารถควบคุมค่าใช้จ่าย (Cost containment) ได้ดีที่สุด โดยมีการศึกษาไว้ชัดเจนว่า ระบบเหมาจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่งผลให้กองทุนประกันสังคมมีเสถียรภาพ (สมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ : 2538) เป็นผลดีที่ไม่ต้องจ่ายเพิ่มเพราะไม่ถูกจำกัดวงเงินค่ารักษาไม่เป็นภาระแก่แรงงานส่วนใหญ่ที่ยากจน แต่ก็มีผลลบด้านคุณภาพและการรักษาพยาบาลที่อาจได้น้อยกว่าจำเป็น เพราะโรงพยาบาลจะพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายมากแต่ก็มิได้เป็นปัญหามากนัก ด้วยเหตุผลว่าหากสถานพยาบาลใดเลี้ยงไข้รักษาไม่ดีก็จะมีต้นทุนในการรักษายาวนานเพิ่มขึ้น และถ้าบริการไม่ดีปีต่อไปก็จะสูญเสียลูกค้า โครงการบัตรทอง (ประกันสุขภาพถ้วนหน้า) เป็นระบบหลักในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเช่นกัน ปี 2550 รัฐเหมาจ่ายรายหัว 1,899 บาทต่อปี ซึ่งอัตรานี้รวมค่าบุคลากรและค่าบริหารระบบด้วย ในขณะที่ประกันสังคมเหมาจ่ายรายหัว 1,250 บาท พร้อมมีแนวโน้มจะเพิ่มให้เป็น 1,358 บาท โดยไม่หักค่าบุคลากรและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ไว้ในวงเงินนี้ อัตราเหมาจ่ายที่กำหนดเป็นอัตราเดียวกัน (Flat rate) ทั้งประเทศ เป็นวงเงินพื้นฐานหลักที่ปูพรมไว้ให้ผู้ประกันตนได้เข้ารับการรักษาพยาบาลเมื่อมีการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยในกรณีปกติ อัตราเหมาจ่ายคำนวณโดยหลักวิชาคณิตศาสตร์ประกันภัยเพื่อกำหนดอัตราที่เหมาะสม (ไม่ขาดทุนแต่ไม่กำไรมากเกินควร) และหลักรัฐศาสตร์ คือไม่ส่งผลกระทบฉุดดึงให้ค่ารักษาพยาบาลในภาพรวมของประเทศสูงขึ้น ประชากรกลุ่มอื่นๆ พลอยเดือดร้อนไปด้วย ประชาชนและผู้ประกันตนส่วนใหญ่จะไม่ทราบว่า เพื่อรักษาความเป็นธรรมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และป้องกันมิให้โรงพยาบาลกลัวการขาดทุนจากระบบเหมาจ่ายอัตราพื้นฐานดังกล่าว ประกันสังคมจึงมีระบบการจ่ายเพิ่มให้สถานพยาบาลในโครงการอีก มาก-น้อย ตามภาระที่มีผู้ประกันตนไปใช้บริการต่างกัน คือ 1.จ่ายเพิ่มกรณีรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และต้องใช้เทคโนโลยีสูง เช่น ผ่าตัดหัวใจ โรคมะเร็ง ปลูกถ่ายไขกระดูก เปลี่ยนไต ฯลฯ 2.จ่ายเพิ่มเมื่อมีอัตราการใช้บริการสูง เพราะสมาชิกบางพื้นที่อาจจะสุขภาพไม่ดี ใช้บริการมาก ประกันสังคมก็มีสูตรคำนวณจ่ายเพิ่มรายหัวให้อีกทุกโรงในอัตราตั้งแต่ 30 บาท/คน/ปี ถึง 100 บาท/คน/ปี เป็นโบนัสเพิ่มให้ทุกปีทำงานมากได้เงินมาก 3.หากมีการรักษาโรคเรื้อรังให้ผู้ประกันตน (มีการกำหนดโรคเรื้อรังไว้ 6 โรค เช่น มะเร็ง กระดูกหักหลายแห่ง และกำลังจะเพิ่มให้อีกหลายโรค) โรงพยาบาลก็จะได้รับเงินเพิ่มอีก โดยประกันสังคมจ่ายให้ทุก 3 เดือน เพิ่มจากเหมาจ่ายที่จ่ายให้เป็นเงินสดรายเดือนด้วย 4.จ่ายเพิ่มให้เป็นกรณีพิเศษ เช่น จ่ายค่าทำหมัน จ่ายค่าอุปกรณ์พิเศษ ตามบัญชีรายการที่กำหนดซึ่งเป็นวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นและใช้บ่อยๆ 5.บางกรณีจ่ายเป็นพิเศษเฉพาะรายๆ เช่น ผู้ประกันตนป่วยเป็นโรคที่พบยากและมีค่าใช้จ่ายสูงมาก ประกันสังคมก็สู้ ที่ผ่านมาเคยอนุมัติวงเงินให้ผู้ประกันตนใช้ลำไส้เทียมเพื่อให้รอดชีวิตถึงกว่า 2 ล้านบาท ขอเพียงให้ผู้ประกันตนรอดชีวิตและดำรงอยู่ได้ ประกันสังคมจะดูแลให้เป็นกรณีพิเศษ 6.ซื้อยาต้านไวรัสเอดส์ให้สถานพยาบาลรักษาผู้ประกันตนจึงไม่เป็นภาระต้นทุนของโรงพยาบาล ทั้ง 6 ข้อนี้ สถานพยาบาลในโครงการประกันสังคมทราบดี และตั้งเบิกขอรับเงินนอกเหนือเหมาจ่ายนี้กันทุกแห่งทุกปี ปี 2549 นอกจากค่าเหมาจ่ายปกติที่จ่ายให้โรงพยาบาล 16,000 ล้านบาทแล้ว ประกันสังคมยังจ่ายเพิ่มเติมพิเศษเพื่อให้ความเป็นธรรมแก่สถานพยาบาลสูงกว่า 1,000 ล้านบาท เป็นข้อมูลที่สถานพยาบาลเอกชนไม่กล่าวถึงในเวทีสาธารณะเลยก่อนจะกล่าวอ้างว่าขาดทุน มีสถานพยาบาลเอกชนอีกหลายแห่ง (ส่วนใหญ่) ยังยินดีจะให้บริการแก่ผู้ประกันตนด้วยระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่เป็นธรรม ด้วยระบบที่พอเพียงเหมาะสม ดังนั้น ผู้ประกันตนและประชาชนจึงมั่นใจได้ในหลักทฤษฎีประกันสังคมจะต้องเป็นองค์กรของรัฐที่ต้องมีธรรมาภิบาลต้องกำกับและบริหารมิให้กองทุนประกันสังคมสร้างความมั่งคั่งเกินเหตุให้แก่กลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเพราะถ้าผิดไปจากนี้ นอกจากจะผิดหลักวิชาการและธรรมาภิบาลแล้วผู้ประกันตนและประชาชนก็คงจะไม่ยอมกันอีก (กรอบบ่าย) วันที่ 05 เมษายน พ.ศ. 2550 ปีที่ 30 ฉบับที่ 10617 หน้า 10 |
